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| お名前＊ |
例）銀座太郎 |
| 配送先のご住所＊ |
〒 例）１２３－４５６７
例）東京都中央区銀座１－２－３ ABCマンション０００号室 |
| 電話番号＊ |
例）03-1234-5678 携帯可
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| メールアドレス＊ |
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| 宅送の希望日時 |
月
日 宅送希望時間帯：
※ ご入金を確認後２～３営業日を目途に発送いたします。
万一ご希望に沿えない場合はご了承下さい。 |
| ご希望の商品＊ |
ご希望の商品を選択してください。
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| 支払いについて |
代金は銀行振込でお願いします。
ご入金の確認が取れ次第商品手配します。
【振込先情報】
三菱UFJ銀行(銀行コード 0005)
銀座支店（支店番号325）
普通口座 ０１２３１７１
イ）フセイカイ ギンザトウキョウクリニック
※振込手数料はお客様のご負担でお願い申し上げます。 |
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■その他質問・要望・連絡事項等がありましたらご記入下さい。
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