未病用漢方薬宅送依頼メールフォーム

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お名前＊	例）銀座太郎
宅送先の住所＊	〒　　　例）１２３－４５６７例）東京都中央区銀座１－２－３　ABCマンション０００号室
電話番号＊	例）03-1234-5678 携帯可
メールアドレス＊	例）aaa@bbbccc.com ▼確認用に同じアドレスを入力して下さい。
宅送の希望日時	月日　　宅送希望時間帯：
漢方薬の種類＊	生薬　レトルトパック　生薬について　　レトルトパックについて
希望日数＊	日分の漢方薬　　　　　　 *レトルトパックタイプの漢方薬は１０日分（２０パック）以上からの処方になります。。
代金支払方法	代金引換のみとなります。

２．主な症状・気になる症状をご記入下さい。
３．その他相談・質問・要望・連絡事項等がありましたらご記入下さい。
上記の内容でよろしければ【確認画面】をクリックして下さい。